宁乡市职工医保普通门诊报销最新指南来了! - 医疗 - 宁乡市政府门户网站
首页 > 互动交流 > 知识库 > 问题分类 > 医疗

宁乡市职工医保普通门诊报销最新指南来了!

发布时间 : 2023-02-17 来源:宁视界 字体大小:

哪些人可以享受职工医保门诊统筹报销政策呢?

只要是长沙市职工医保的参保人员,不论是单位参保还是灵活就业人员参保,不论是在职还是退休,都可以。

什么样的门诊费用可以报销呢?

参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的、医保政策范围内的门诊医疗费用,均可以享受门诊统筹报销。医保政策范围内,就是国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围。通俗地说,只要是住院能报的,门诊都可以报。

宁乡门诊统筹定点医疗机构有哪些?

宁乡市人民医院、宁乡市中医医院、长沙南雅医院有限公司、宁乡市妇幼保健院、长沙市宁乡精神病医院、宁乡市第三人民医院、宁乡市黄材中心卫生院、宁乡市流沙河中心卫生院、宁乡市花明楼中心卫生院、宁乡市灰汤中心卫生院、宁乡市双江口中心卫生院、宁乡市巷子口中心卫生院、宁乡市历经铺街道社区卫生服务中心、宁乡市白马桥街道社区卫生服务中心、宁乡市城郊街道社区卫生服务中心、宁乡市玉潭街道社区卫生服务中心、宁乡市大屯营镇卫生院、宁乡市东湖塘镇卫生院、宁乡市坝塘镇南田坪卫生院、宁乡市金洲镇卫生院、宁乡市大成桥镇卫生院、宁乡市夏铎铺镇卫生院、宁乡市回龙铺镇卫生院、宁乡市道林镇卫生院、宁乡市资福镇卫生院、宁乡市菁华铺乡卫生院、宁乡市坝塘镇卫生院、宁乡市沙田乡卫生院、宁乡市老粮仓镇卫生院、宁乡市龙田镇卫生院、宁乡市沩山乡卫生院、宁乡市横市镇卫生院、宁乡市喻家坳乡卫生院、宁乡市煤炭坝镇卫生院、宁乡市双江口镇朱良桥卫生院、宁乡市青山桥镇卫生院、宁乡市煤城医院、长沙宁静精神病医院、宁乡中诚皮肤病医院、长沙市康明眼科医院有限公司、宁乡贺石桥医院、宁乡大禾医院、宁乡唐市医院有限公司、宁乡吉安医院、宁乡铁冲医院有限公司、宁乡康莲英中医医院有限公司、湘乡市金薮中医骨伤科医院、湘乡市金薮骨科医院、宁乡湘护校医院。

温馨提醒:按照当前省有关文件规定,在非门诊统筹定点医药机构就医的门诊医疗费用不能报销。

那看门诊到底能报多少呢?

按定点医疗机构级别区分起付标准和报销比例:

一级及基层无起付标准,按70%报销;

二级起付标准200元,按60%报销;

三级起付标准300元,按60%报销。

计算公式为:实际报销金额=(门诊总费用-政策范围外门诊费用-起付标准)×报销比例。以一个年度为时间单位,起付标准(即门槛费)累计总共不超过300元,在职职工最高报销1500元,退休人员最高报销2000元。

如:1.张娭毑在某社区卫生服务中心门诊就医,发生医疗费用380元,其中医保政策范围外费用30元,其报销金额=(380-30)×70%=245元。

2.退休职工李嗲嗲在某三级医院门诊首次就医,发生医疗费用2200元,其中医保政策范围外费用120元,其报销金额=(2200-120-300)×60%=1068元。

3.如果退休职工李嗲嗲本年度内再次在某三级医院门诊就医发生医疗费用1100元,其中医保政策范围外费用120元,因起付线已达到300元的累计标准,就无需再计算起付线,其报销金额=(1100-120)×60%=588元。

那门诊费用是拿到医保部门报销吗?

不是。参保人员在门诊统筹定点医院就医的,结账时只需要支付个人自付部分,医保报销部分由医保部门通过医保系统和定点医药机构直接结算,具体按照各定点医院结算流程执行。

急诊费用可以报销吗?怎么报?

可以。分为几种情况:急诊抢救在72小时内转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用和住院费用一起按住院政策一并报销;急诊抢救死亡的,参照住院政策报销;其他急诊费用按职工医保门诊统筹政策报销。

门诊医疗费用能和其他医疗费用一起报销吗?

不能。医保不能重复报销医疗费用,所以住院期间不能报销同时段的门诊统筹或慢特病门诊费用;已经按“双通道”管理药品和慢特病门诊报销的医疗费用,门诊统筹不再报销。

在外地看门诊可以报销吗?

可以。就诊的医疗机构是当地基本医疗保险定点医疗机构,且已经开通职工医保门诊统筹业务就可以直接进行异地报销。

改革后个人账户怎么划拨呢?

对在职职工,单位为其缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金,个人缴纳的部分(即职工本人参保缴费基数的2%)全部划入其个人账户,简单来说,就是个人交多少、个人账户划多少。

对退休人员,因退休人员无需缴纳基本医疗保险费,由统筹基金按省级统一标准定额划入,划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%,即75元/月,从完成医疗保险退休手续的次月开始计入。

退休人员75元/月的个人账户划拨标准怎么来的呢?

《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发﹝2021﹞14号)明确:“退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右”。2021年度湖南省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均为3675元/月,《省医疗保障局 省财政厅关于明确全省参加职工医保的退休人员个人账户划入定额的通知》(湘医保发〔2022〕32号)据此明确,退休人员个人账户划入额度统一为:3675×2%=73.5≈75元/月。

个人账户使用范围扩大了,具体能用在哪里?

可以用于以下几个方面:

1.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

2.参保人员本人及其配偶、父母、子女,购买普惠型商业补充医疗保险的费用;

3.参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费;

4.参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用;

5.其他符合国家、省有关规定的费用。

温馨提示:根据国家和省有关规定,个人账户不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

医保政策对退休人员有什么照顾吗?

当然有。医保一直致力于减轻人民群众,尤其是困难群众、退休人员等特殊群体的医疗费用负担,对退休人员实施了系列倾斜政策,如:退休人员无需缴纳基本医保费(只需要缴纳大病保险费);各级定点医疗机构的住院医疗费用报销比例均高于在职人员2%;门诊慢特病报销比例比在职人员高5%;职工门诊统筹年度最高报销金额比在职人员多500元等。

扫一扫在手机打开当前页