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宁乡县城乡居民医疗保险政策问答

发布时间 : 2017-09-28  文档来源 : 人力资源和社会保障局  查看次数 : 【字体: 】   
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一、哪些人可以参加城乡居民医疗保险?

答:城乡居民医疗保险制度覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有我县城乡居民,具体包括我县农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在我县取得居住证的常住人口。

二、城乡居民医疗保险集中缴费阶段是什么时间?

答:参保人员在每年8月1日至12月31日集中缴纳下一年度的基本医疗保险费。已经缴纳的城乡居民医疗保险费不退费。

三、哪些人员可以中途参加城乡居民医疗保险?

答:除下列人员可新增参保外,其他城乡居民未在规定的集中参保缴费期内办理参保缴费手续的,原则上不予办理新增参保手续,不得享受基本医疗保险待遇:

1、新生儿在出生28天内(含28天)取得我县户籍并按照当年度城乡居民医疗保险个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。

2、其他因户籍变动等客观原因或特殊情形导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医疗保险,按当年度城乡居民医疗保险筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。

3、在本年度未间断参加长沙地区城镇职工医疗保险的宁乡户籍参保人员,因故与用人单位解除(终止)劳动关系,在停止城镇职工医疗保险之日起一个月内提出申请的,按当年度城乡居民医疗保险筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费到帐之日起享受基本医疗保险待遇。

除上述情形外,首次在我县参保的人员从缴费90天后起享受城乡居民基本医疗保险待遇。参保人不得同时参加城乡居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险,不得跨统筹地区重复参保,不得重复享受待遇。

四、2018年度宁乡城乡居民医疗保险个人缴费标准是多少?哪些人员在集中缴费阶段参保可享受财政补助?

答: 2018年度城乡居民医疗保险个人缴费标准为180元/人·年,其中2017年9月30日属于建档立卡贫困人员、城乡低保人员、特困人员、1-2级残疾人和生活困难的计划生育家庭特别扶助对象(以下简称财政补助人员)的“五类人员”个人不缴费,由财政全额补助,该时间点后纳入的人员原则上不予补助。

五、2018年度城乡居民医疗保险的参保缴费方式是怎样的?

答:城乡居民医疗保险缴费不再实行“上门收缴现金”的方式,参保人可任选下列一种方式为本人或他人缴费:

1、关注微信公众号“长沙人社12333”缴费;

2、登录支付宝—城市服务—长沙人社缴费;

3、长沙银行在村(社区)所设助农服务点(未设助农服务点的可到村部或社区服务中心)POS机缴费;

4、长沙银行手机APP“E钱庄”缴费;

5、长沙银行营业网点缴费。

注:①受人民银行系统清算限制,每日19:00至次日7:00不能用微信、支付宝、POS机和“E钱庄”进行城居医保缴费;同时,每周五至周六以及法定节假日放假的前一天至假期结束的前一天不能用微信和支付宝进行城居医保缴费。②若无法查询到应缴信息,则有可能是参保信息错误,请到乡镇人社站核定信息后再缴费。③为确保信息核对准确,参保人第一次自助缴费请选择“个人身份证号”类型缴费。④属于财政补助的人员千万不要自行缴费,以防错缴而无法退费。⑤在进行“确认缴费”操作前,请一定要查看提示的信息与实际缴费对象信息是否相符,同时要从缴费标准上来确认是否属2018年度的缴费(2018年度个人缴费标准180元/人)。⑥缴费成功后,可查看相关电子支付凭证并保留备查。⑦参保人通过银行自助缴费方式缴费,24小时到帐生效,参保人要尽早缴费,以防不能及时享受待遇。 

六、2018年度城乡居民医疗保险的参保缴费流程是怎样的?

1、已参保人员的缴费流程

①在我县参加过城乡居民医疗保险一般人员(非财政补助人员)直接按规定缴费方式进行缴费续保,但参保信息登记有误的,必须带户口簿或身份证先到所在乡镇(街道)人社站修正参保信息、完成缴费核定后再进行缴费;

②在我县参加过城乡居民医疗保险的财政补助人员由乡镇(街道)人社站核定参保,无需缴费。

2、新参保人员的缴费流程

以前年度未参保人员即新参保人员必须先带户口簿或身份证等相关证明资料到乡镇(街道)人社站或社区办理新增参保登记,并进行缴费核定,再由参保人自行缴费(财政补助人员不需缴费)。

七、已参加城乡居民医疗保险的人员参加城镇职工医疗保险后还能享受城乡居民医疗保险待遇吗?

答:不能。在一个年度内,已经参加了城乡居民医疗保险的人员如果中途改为参加城镇职工医疗保险,在参加城镇职工医疗保险期间只能享受职工医疗保险待遇,不能再享受城乡居民医疗保险待遇。

八、宁乡医保协议(即定点,下同)医院住院医疗费用报销起付线和报销比例是多少?

答:参保人在宁乡城乡居民医疗保险医保协议医院住院产生的医疗费用,剔除保外(政策范围外)费用和起付线后,再按如下标准报销:

注:1、2017年7月1日开始,一个结算年度内多次住院的,累计起付标准以省级定点医院最高起付标准为限额。

2、精准扶贫对象在宁乡城乡居民医保协议医院住院(限按项目付费,单病种付费等除外)产生的费用,其报销比例相应上调10%,但参保人住院报销比例最高不得超过95%。

九、哪些情形要进行异地就医备案登记?

答:异地就医是指我县城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员在长沙地区外非宁乡医保协议医院住院发生的诊疗行为。从2017年9月1日起,我县参加基本医疗保险的下列人员,可以申请办理异地就医:㈠异地安置人员:指长期异地居住或工作(务工)的人员;㈡异地转诊人员:指符合转诊规定而转至异地住院的人员;㈢异地急诊人员:指非前述两种情形,在统筹区外出差、探亲、旅游等因急诊抢救在异地住院人员。

十、如何办理异地就医备案登记?

答:参保人员异地就医前必须按规定办理登记备案手续。

1、异地安置参保人员须提供本人社保卡或身份证,以及有效异地居住证明(公安机关办理的居住证或异地户口簿或居住地村、社区出具的居住证明)办理异地就医登记备案。

2、异地转诊人员转诊备案手续直接由具有转诊权限的医院负责办理。目前,具有转诊审核确定权限的医院为:湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院(限肿瘤类疾病)、湖南省儿童医院(限儿童疾病)、湖南省第二人民医院(限精神类疾病)。

3、因急诊抢救在异地住院的,入院后3个工作日内提供本人社保卡或身份证,以及加盖医院印章的急诊抢救病历、入院证明等相关资料办理登记备案。

办理备案登记手续时,可由住院人本人或代办人到市民之家服务窗口办理,也可通过电话(传真)、网络(微信、QQ)、手机APP等方式备案。

十一、异地就医住院医疗费用报销起付线和报销比例是多少?

答:参保人按规定进行异地就医备案(转诊)登记后,在异地就医(限就医地当地协议医院,非协议医院不予报销)住院产生的医疗费用,剔除保外(政策范围外)费用和起付线后,再按如下标准报销:

十二、备案登记后应注意些什么?

答:1、异地就医直接结算必须凭社保卡进行入院登记和出院结算;

2、异地就医必须选择就医地医保协议医院,并尽量选择全国联网直接结算医院,转诊的必须到全国联网直接结算医院就医;

3、2017年12月31日后在就医地协议医院入院且未按规定办理登记备案手续或转诊手续,住院医疗费用医保报销比例下降15%;在非协议医院住院的(危急重症患者抢救除外),住院医疗费用由参保人承担,医保基金不予支付;

4、在全国联网直接结算医院住院的原则上不能回宁乡办理报销手续,但属意外伤害的必须回宁乡医保中心报销;

5、在属就医地医保协议医院但非全国联网直接结算的医院住院的,先全额支付医疗费用,出院后持社保卡及相关资料回宁乡报销;

6、异地安置备案人员中特殊病种门诊对象按月在异地协议服务机构治疗或购药,但暂不能直接结算,原则上一年内回宁乡集中报销一次;

7、异地就医备案的居住地、就医地、联系电话、备案有效期等信息发生变更,或转诊人员在异地医疗期间如需再次转院,必须向宁乡医保中心申请变更;

8、关于异地就医全国联网直接结算医院、备案信息、异地就医费用等事项,可登录人社部网址http://si.12333.gov.cn查询。

十三、城乡居民医疗保险年度支付限额是怎么规定的?

答:基本医疗保险年度支付限额是指一个结算年度内参保人员发生的纳入政策支付范围的合规医疗费用的最大额度(不是指报销到参保人手中最大金额)。一个结算年度内(1月1日-12月31日)宁乡城乡居民基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额为15万元。

十四、住院医疗费用如何结算(报销)?

答:参保人在宁乡城乡居民医保协议医院住院的(意外伤害除外),凭社保卡预缴部分医疗费用办理入院手续,出院时必须在医院直接办理结算手续,只需交纳个人自负部分,医保报销部分由城乡居民医保中心与医院直接结算。参保人因客观原因需回医保中心报销的,必须由所在协议医院医保科开具不在医院结算原因证明并带齐相关资料,经调查符合规定的方可报销;但参保人因本人或家属主观原因回医保中心申请报销的,医保中心有权拒绝受理。

城乡居民异地就医前按规定进行异地就医备案(转诊)登记,就医时原则上应尽量选择全国联网直接结算医院住院。参保人在异地就医(限就医地当地协议医院,非协议医院不报销),应出示社保卡办理相关入院和结算手续,住院医院属于全国联网直接结算医院的,原则上应当直接结算(意外伤害除外),不得返回参保地医保中心报销,报销时按参保地政策、就医地目录进行报销;住院医院是当地协议医院但不是全国联网直接结算医院的,应全额缴纳医疗费用,出院后到宁乡市民之家城乡居民医保窗口提交相关资料报销。

十五、参保人到城乡居民医疗保险中心报销需提交哪些资料?

答:参保人住院费用符合到城乡居民医保中心报销规定的,应按如下要求提交资料:

1、病人社保卡(带原件并提交复印件);无社保卡的,带身份证(原件及复印件)以及病人在宁乡开户的银行卡或存折复印件;

2、住院发票原件(加盖医院印章);

3、费用汇总清单原件(加盖医院印章);

4、出院小结或疾病诊断证明原件(加盖医院印章);

5、在非宁乡医保协议医院住院的(全国联网直接结算医院除外),须提供就医地医保部门出具的关于就医医院为医保定点医院、医院级别和收费类别的证明;

6、参保人员住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救医疗费用或者经连续急诊抢救无效死亡的参保人员的医疗费用可以纳入报销,但需提供:急诊抢救费用原始票据、急诊抢救费用清单原件(加盖医院急诊科印章)、急诊抢救病历原件及复印件、入院证明,参保人死亡的须提供死亡证明或销户证明、合法继承人证明;

7、生育费报销还需提供生育服务证;

8、意外伤害的病人还需提供责任划分的文书(如:已生效的人民法院判决书或道路交通事故认定书等),并按要求填写《宁乡县城乡居民医疗保险意外伤害报销申报审批表》(注:宁乡城乡居民医保协议医院返回的,需提供在医院填写并由医保科盖章签署意见的意外伤害调查表);

9、在属直接结算医院住院但因客观原因未直接结算的,住院费用申请报销还需提供医院医保科出具的不在医院结算原因证明。

十六、城乡居民大病保险标准和报销方式是怎么样的?

答:城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额住院医疗费用给予进一步保障的一项新政策。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划入,具体业务按长沙市统一安排委托商业保险机构承办。

城乡居民大病保险标准:一个自然年度内,我县城乡居民参保人员在报销基本医疗保险后,个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线(如:2016年度为2万元)的,可享受大病保险补偿政策。建档立卡贫困人员和低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上的费用分四段累计补偿:3万元(含)以内部分报销50%,3万元以上至8万元(含)部分报销60%,8万元以上至15万元(含)部分报销70%,15万元以上部分报销80%,年度累计补偿金额不超过20万元。

城乡居民大病保险报销方式:参保人医疗费用在医院直接结算的,如果其费用已达到城乡居民大病保险支付标准的,城乡居民大病保险待遇和城乡居民基本医疗保险待遇均由医院先行垫付,参保人不需要到医保中心来申报;参保人医疗费用在医保中心报销的,如果其费用已达到城乡居民大病保险支付标准的,医保中心在报销城乡居民基本医疗保险待遇后,直接转商业保险公司报销城乡居民大病保险待遇。

十七、急诊抢救医疗费用报销有什么规定?

答:因突发疾病急诊抢救在72小时内转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算;急诊抢救死亡的,对政策范围内的医疗费用,视同住院医疗费用按规定报销。

十八、城乡居民医保参保人员生育报销政策是怎样的?

答:城乡居民医保基金对参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元,按单病种包干管理,在协议管理医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

十九、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围?

答:根据《社会保险法》等相关规定,下列情形均不能纳入医疗保险支付范围:

1、应当从工伤保险基金中支付的。

2、应当由第三方负担的。

3、应当由公共卫生负担的。

4、在境外就医的(注:含港、澳、台地区及湘雅国际医疗部)。

5、不属于医保目录范围内的药品和材料费、检查费、治疗费等。

二十、80周岁以上参保的城乡居民在协议医院住院有哪些优待政策?

答:80岁以上参保老人在宁乡城乡居民医保协议管理的三类、二类、一类收费协议医院住院的,报销比例分别提高10%、10%、5%,但住院报销比例最高不得超过95%。

二十一、哪些属于重大疾病救治范围?

答:0-14岁儿童先心病、0-14岁儿童白血病,须符合规定救治病种要求,具备治疗指征;妇女“两癌”(宫颈癌、乳腺癌,限原发性)、耐多药性结核病、重性精神病(包括初发和再发)、终末期肾病血液透析和腹膜透析、0-6岁聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗的住院手术治疗费用及人工耳蜗材料费用。

二十二、重大疾病救治的协议医院有哪些?

答:儿童先心病:湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省儿童医院、省人民医院、湖南中医药大学第一附属医院、解放军163医院。

白血病:湘雅医院、湘雅二医院、省儿童医院、省人民医院。

聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗:湘雅医院、湘雅二医院、省儿童医院、省人民医院。

重性精神病:长沙市宁乡精神病医院、湖南省脑科医院(湖南省第二人民医院)。

其他重大疾病救治病种:凡具备救治条件并已与我县城乡居民医保中心联网结算的协议医疗机构。

二十三、重大疾病救治对象怎样报销?

答:必须在规定的重大疾病救治医院申请,由医院医保科负责审批,参保人员住院费用出院时在医院即时结算,违反上述流程只能按普通住院政策报销。

二十四、城乡居民医保特殊病种门诊如何申报(或复审)?

答:1、申报(复审)地点:宁乡县人民医院医保科或宁乡县中医院医保科

2、申报(复审)资料:《宁乡县医疗保险特殊病种门诊审批表》、社保卡(或身份证)、寸照一张、县级或县级以上医院住院病历复印件(包括住院病案首页、入院记录、出院记录)、近半年县级或县级以上医院检查化验结果(复印件需加盖医院原始印章)

3、申报(复审)时间:限医院工作日正常工作时间。每月1-10日提交申报的资料当月审批;每月10日后提交申报的资料次月审批。因特殊门诊资格复审时间至少要一个月,复审期间不能正常享受待遇,为不影响特门待遇享受,请在有效期到期当月10日前(限工作日)购买好本月所需药品并进行复审申报。

4、申报(复审)结果反馈:医院初审合格的资料统一报送县城乡居民医疗保险中心复核,再由专家委员会评审。通过审批的由医院医保科打印《特殊病种门诊手册》,并告知特殊病种门诊对象,从批准之日的下月起享受特殊门诊待遇。未通过审批的由医院医保科告知特殊病种门诊申请人并退还资料。

5、特殊病种门诊有效期规定:恶性肿瘤门诊康复治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异、慢性活动性肝炎、肺结核的特殊病种门诊的有效期为两年,其它特殊病种门诊的有效期为六年(年满80周岁人员除外)。

二十五、城乡居民医保特殊病种门诊待遇享受注意哪些事项?

答:1、城乡居民医保特殊门诊对象购药必须持特门手册和社保卡到宁乡县特殊病种门诊协议服务机构(包括协议医院和特门协议药店)按病种购药或治疗(仅支付自负部分费用),并在特门协议服务机构结算凭证上签名和留下联系电话;城乡居民医保特殊门诊对象在非协议服务机构购药或治疗原则上不予报销,长期居住异地的,须事先办理异地安置备案登记。

2、城乡居民医保特殊门诊对象只能在协议医院或特门药店按月治疗和购药,当月费用当月结算,剩余额度不能累计到下月。

3、城乡居民医保特殊病种门诊待遇的使用范围,仅限该病种及并发症的治疗和购药,其它费用基金不予支付;城乡居民特殊门诊发生费用纳入年度基本医疗保险最高支付限额,当参保人门诊和住院费用累计超过限额时,特殊病种门诊待遇自动停止。

4、尿毒症血透病人限在医院进行治疗并享受特殊门诊待遇,不得在特殊门诊协议药店购药。

5、享受特殊病种门诊医疗待遇的城乡居民医疗保险参保人员住院治疗时,特殊病种门诊待遇自行停止,出院16天后系统自动恢复。

6、所有家庭病床的费用城乡居民医保不予报销,特殊门诊病人不得以家庭病床的形式住院来享受特殊门诊待遇。

7、城乡居民医保参保人转为参加城镇职工医保参保人的,必须持特门手册到指定初审医院医保科申请特殊门诊转换。

8、每个城乡居民医保参保人员只能申请一个病种的特殊门诊。

二十六、参保人员如何选定门诊统筹协议医疗机构?

答:1、城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行协议管理。参保居民在办理参保或者续保手续时,系统默认居民参保所在地乡镇卫生院(不具备协议管理资格的除外)为其普通门诊统筹协议医疗机构。

2、参保居民需要变更门诊统筹协议医疗机构的,可在每年的1月1日至3月31日期间,携带本人身份证或社保卡到拟选择门诊协议医疗机构办理变更手续。参保居民普通门诊协议医疗机构一年一定,办理变更手续成功后,一个医疗保险结算年度内不得再次变更。

二十七、城乡居民医疗保险普通门诊统筹支付范围是怎么规定的?

答:参保居民在普通门诊统筹协议医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹基金支付范围:

1、一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分;

2、《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品(包括基本药物);属于医保乙类目录范围的省增基本药物,按规定比例支付;

3、诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿,以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自费的中医诊疗项目。

下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围:

1、未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用;

2、享受特殊病种门诊补助期间,因该病种发生的普通门诊医疗费用;

3、已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用;

4、应当从工伤保险基金中支付的;

5、应当由第三人负担的;

6、应当由公共卫生负担的。

二十八、普通门诊统筹医疗费用最高支付限额和报销比例是多少?

答:居民在选定的乡镇卫生院发生的符合规定的普通门诊医疗费用,一个年度内最高支付限额为600元,最高支付限额内的门诊费用统筹基金支付50%,个人自负50%,超出最高支付限额的部分由参保居民个人负担。

二十九、参保人同时参加了商业保险的如何报销住院费用?

答:参保人同时参加商业保险的,必须先在协议医疗机构或者城乡居民医保中心办理报销手续,然后凭基本医疗保险费用结算单和个人自费部分的发票(或全额发票的复印件)到商业保险机构办理商业保险赔付。

三十、没有原始住院发票能报销吗?

答:不能。参保人原始住院发票(收据)遗失或已事先在其他部门报销的,城乡居民医疗保险经办机构对其发生费用不予报销。   

投诉举报、意外伤害咨询:0731-88981501

综合咨询:0731-88981510

待遇结算咨询:0731-87880055

特殊门诊咨询:0731-88981502

大病保险咨询:0731-88981512

报销支付查询:0731-87858930

异地就医备案:0731-87828225




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