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关于规范城乡居民医疗保险报销行为的公告

发布时间 : 2018-01-10  文档来源 : 人力资源和社会保障局  查看次数 : 【字体: 】   
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全市城乡居民医疗保险参保人员:

为进一步规范我市城乡居民医疗保险参保人员医疗报销行为,严防冒名顶替、弄虚作假骗取医疗保险待遇的行为发生,特将规范城乡居民医疗保险报销有关事项公告如下:

一、自201811日起,我市城乡居民医疗保险参保人必须按长沙市统一规定持社保卡就医(未满7周岁且未制卡的儿童可以凭户口簿、未制卡的外籍或港澳台参保人按原方式提供有效证件),并严禁出现下列行为:

1、参保人在宁乡市城乡居民医保协议医院住院(或在协议特门药店购药),不按规定在医院(或药店)直接结算报销而无故返回医保中心申请报销(注:意外伤害参保病人在事故中负部分责任的可返回医疗保险中心报销);

2、参保人实际已出(转)院但不及时到所在医院办理出院结算或者故意不到医院办理结算报销手续;

3、参保人先后在多个医院住院但不按住院时间顺序及时结算,造成住院时间在后的费用已结算但住院时间在前的费用无法在医院结算报销;

4、参保人转诊前在规定具有转诊权限的医院开具转诊审批表,但未完成异地就医备案登记申请就到转诊异地就医;

5、特殊门诊病人未按规定办理异地就医备案登记擅自到非宁乡的协议医疗机构购药治疗。

参保人如出现上述行为,医疗机构和医疗保险经办部门有权拒绝办理参保人结算报销。

二、参保人就医自费出院后,在符合政策情形下返回医保中心报销,必须按规定要求提供资料,否则不予受理;同时,下列情形不能进行医保报销:

1、参保人要尽量选择协议医院就医住院,201811日起参保人在非协议医院住院的费用不能报销;

2、参保人医疗费用发票原件遗失或发票原件已在其他单位报销的均不能再进行医保报销;

3、参保人住院期间有部分时间或全部时间不在规定待遇享受期内,其医疗费用不能进行医保报销(注:必须在医院将待遇享受期费用单独开具发票并提供期间汇总费用清单);

4、参保人各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费,鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用)医疗费用不能纳入医保报销;

5、参保人美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、减肥、增(胖)高、预防保健诊疗、医疗鉴定、医疗咨询等医疗费用不能纳入医保报销。 

 

                  宁乡市人力资源和社会保障局

                                                                                                               201818



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